Identifikační údaje žadatele o dotaci:
Adresa místa trvalého pobytu nebo místa pobytu u cizinců
Údaje k dotaci
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE K DOTACI NA CELOROČNÍ ČINNOST
(dle Zásad pro poskytování finanční podpor z rozpočtu města Havlíčkův Brod je minimální výše ročního členského příspěvku 500 Kč pro mládež do 18 let a 1 000 Kč pro dospělého člena)
Přehled členů žadatele
| SPORT - Družstva a trenéři | Počet družstev | Počet členů celkem | Počet trenérů | Výše členského ročního příspěvku (na 1 člena) |
|---|---|---|---|---|
| Mládež | ||||
| Dospělí |
| SPORT - Účast v soutěži (specifikace soutěže) |
Okresní | Krajská | Celostátní | Mezinárodní | Odborářská (místní) |
|---|---|---|---|---|---|
| Mládež |
|
|
|
|
|
| Dospělí |
|
|
|
|
|
Dosažená úroveň práce - výsledky předcházející sezóny
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE K DOTACI NA CELOROČNÍ ČINNOST
(dle Zásad pro poskytování finanční podpor z rozpočtu města Havlíčkův Brod je minimální výše ročního členského příspěvku 500 Kč pro mládež do 18 let a 1 000 Kč pro dospělého člena)
Přehled členů žadatele
| KULTURA A ZÁJMOVÁ ČINNOST - Počty členů | Počet členů celkem | Výše členského ročního příspěvku (na 1 člena) |
|---|---|---|
| Mládež | ||
| Dospělí |
Dosažená úroveň práce - činnost v předcházející sezóně
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O KONKRÉTNÍ JEDNORÁZOVÉ AKCI A REPREZENTACI MĚSTA
(ostatní vyplňte pouze v případě více jednorázových akcí)
| Akce | 1. akce | 2. akce | 3. akce | 4. akce | 5. akce |
|---|---|---|---|---|---|
| Přesný název akce | |||||
| Zaměření akce - komu je akce určena (děti, mládež, senioři, zdravotně postižení apod.) | |||||
| Místo konání akce - přesný název | |||||
| Termín konání akce - časový harmonogram realizace | |||||
| Popis akce (činnosti zahrnující přípravu akce, cíl akce, způsob realizace, programovou náplň apod.) | |||||
| Působnost akce | |||||
| Předpoklad počtu osob, které akci navštíví | |||||
| Počet reprezentantů/účinkujících |
Osoby, v nichž máte jako právnická osoba podíl a výše tohoto podílu
(podle § 10a zákona č. 250/2000 Sb. o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů)
| Pořadové číslo | IČO | Název právnické osoby, v níž má žadatel přímý podíl | Výše podílu v %  |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 |
Přílohy:
úplný výpis z evidence svých skutečných majitelů (esm.justice.cz) pokud se na něj tato evidence vztahuje
v případě osoby zastupující žadatele je zastoupení nutno doložit plnou mocí
v případě, že má žadatel k dispozici výkaz zisků a ztrát (výsledkovka), je nutné doložit poslední uzavřený rok
ROZPOČET ČINNOSTI/AKCE, na kterou je dotace požadována
ve vyúčtování dotace lze uplatnit z dotačních prostředků pouze položky, které budou rozpočtovány v žádosti o dotaci
PŘEDPOKLÁDANÉ POLOŽKY NÁKLADŮ/VÝDAJŮ
| PŘEDPOKLÁDANÉ POLOŽKY NÁKLADŮ/VÝDAJŮ (Kč) | Celkem | Finanční prostředky žadatele | Dotace města (v rámci přijatelných nákladů) |
|---|---|---|---|
| Osobní náklady zaměstnanců (členů) žadatele (mzdy, platy a pojistné na SaZ P, dohody konané mimo pracovní poměr) | — | ||
| Osobní náklady zaměstnanců (členů) žadatele (trenérů sportovních týmů mládeže (max. 40 % z poskytnuté finanční podpory)) | |||
| Cestovné | |||
| Materiálové náklady (vč. nákupu PHM) | |||
| Služby (nájemné, doprava, telefony, internet, pojištění atd.) | |||
| Energie (spotřeba elektřiny, tepla, vodné stočné, plyn apod.) | |||
| Opravy a udržování | |||
| Finanční náklady | — | ||
| Dlouhodobý hmotný a nehmotný majetek | — | ||
| PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY/VÝDAJE CELKEM (Kč) |
PŘEDPOKLÁDANÉ PŘÍJMOVÉ POLOŽKY
| PŘEDPOKLÁDANÉ PŘÍJMOVÉ POLOŽKY | Uvádějte zaokrouhleně na celé Kč |
|---|---|
| Granty a dotace – celkem (výše dotace, na kterou je podávána žádost, se nezahrnuje) | |
| Členské příspěvky (suma členských příspěvků musí korespondovat s přílohou 1. A) | |
| Ostatní zdroje | |
| CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ PŘÍJMY |
Rekapitulace příjmů a nákladů v Kč
Žadatel prohlašuje, že:
- uvedené údaje v žádosti o dotaci jsou úplné a pravdivé, a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro její posouzení
- jsou mu známy Zásady pro poskytování finančních podpor z rozpočtu města Havlíčkův Brod, a že je bude dodržovat
- veškeré změny (týkající se jak identifikačních údajů organizace, tak obsahové části projektu uvedené v žádosti), které nastanou v průběhu jeho realizace, nahlásí městu písemně nejpozději do 15 dnů ode dne, kdy tyto změny nastaly
- nemá vůči městu Havlíčkův Brod a jím zřízeným organizacím a založeným společnostem finanční závazky po lhůtě splatnosti v době podání žádosti
- má vypořádány závazky vůči státnímu rozpočtu a státním fondům
- na jeho majetek není vyhlášen konkurz nebo podán návrh na konkurz a žadatel není v likvidaci
Žadatel byl informován, že město Havlíčkův Brod jako poskytovatel dotace je oprávněn zpracovávat osobní údaje uvedené v žádosti za účelem:
- posouzení žádosti o poskytnutí dotace
- příprava podkladu pro projednání a rozhodnutí o udělení dotace a sdělení rozhodnutí žadateli
- uzavření veřejnoprávní smlouvy
Toto zpracování je nezbytné pro splnění smlouvy nebo pro provedení opatření přijatých před uzavřením smlouvy o poskytnutí finanční podpory na žádost subjektu údajů – dle článku 6 odst. 1 písm. b) „Nařízení“.
Osobní údaje budou zpracovávány po dobu nezbytně nutnou k naplnění účelu zpracování a v souladu se Spisovým a skartačním řádem města Havlíčkův Brod.
Další informace o zpracování osobních údajů jsou dostupné na www.muhb.cz v sekci Pověřenec pro ochranu osobních údajů.
*Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), (dále jen „Nařízení“)